I SOTTOSCRITTI:
Padre__________________________ nato a ________________________ Nazionalità______________________ Residente a_____________________ via____________________________ Codice fiscale_________________
Madre__________________________ nata a____________________ Nazionalità______________________ Residente • con il coniuge
•altro (specificare) a ____________________ via____________________________ Codice fiscale________________________ Recapiti telefonici: (abitazione)___________________ (cell. Madre)___________________ (cell. Padre) ___________________ (Lav. Madre) __________________ (Lav. Padre) ___________________ FAX _________________________ E-MAIL _______________________________
IN QUALITA' DI GENITORI DI: Cognome ____________________________________________ Nome ______________________________________ Nato/a __ a __________________________________ il ___/___/____ Nazionalità __________________________ Residente a_____________________________ Via_____________________________________
CHIEDONO
L’ammissione de___ figli__ a frequentare il servizio TAGESMUTTER presso il domicilio dell'operatrice __ _______________ in Via____________________________________________ Tel. ________________________ dal ______________ (data dell’inizio della frequenza) al __________________ (data di fine della frequenza) con calendario fisso
GIORNO
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ORE
MATTUTINE
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ORE
POMERIDIANE
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ORARIO
SERALE
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NOTTE
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Lunedì
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Martedì
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Mercoledì
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Giovedì
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Venerdì
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Sabato
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Domenica
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SEGNALANO INOLTRE Che il bambino necessita di una dieta particolare per:
• allergie o intolleranze alimentari (allegare certificato medico)
• altro (specificare alimenti da non somministrare) ____________________________________________________
Luogo e data _________________ ____________________
____________________ (firma del padre)________________(firma della madre)
Visto per conoscenza, la Tagesmutter ________________________
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